Os Tratamentos Cirúrgicos para a HII - Stent de Seio Venoso

Olá amigas e amigos, tudo bem?

Já falamos sobre tantos assuntos aqui no nosso cantinho, mas estava faltando algo muito importante no que diz respeito a Hipertensão Intracraniana Idiopática ou Pseudotumor Cerebral: os tratamentos cirúrgicos.

Infelizmente muitos amigos acabam necessitando do tratamento cirúrgico, pois os sintomas são constantes, o risco de perda visual é grande e todo tratamento medicamentoso não surtiu o efeito necessário.

Entre os artigos e estudos já apresentados nesse Blog tem um procedimento que me gerou grande curiosidade, chamado Stent de Seio Venoso. 

Apesar de não ser o mais comum, atualmente a escolha pelo Stent Venoso vem aumentando por parte dos médicos, conforme verificamos em pesquisas feitas.

O artigo "Pseudotumor Cerebral: uma atualização sobre as opções de Tratamento"  traz uma descrição bem interessante sobre a indicação do Stent de Seio Venoso ou Stent Venoso.

"Estenose focal da cavidade transversal distal pode ser visto na maior parte dos pacientes PTC e está ausente nos controles obesos. Embora, em alguns casos, a estenose é uma consequência da elevada PIC, vários estudos demonstraram que um gradiente de pressão pode persistir ao longo do segmento estenótica mesmo após a PIC é normalizada por punção lombar ou cervical. Em tais casos, a estenose pode ser a causa de elevação PIC, e stent endovascular pode ser prosseguido se a administração médica é inadequada para aliviar a dor de cabeça ou papiledema. Numerosos relatos de colocação de stent para estenose seio sugerem um enorme sucesso com redução de 100% da pressão da cavidade intracraniana.

Em um relatório recente da nossa instituição, descritos em detalhe os resultados visuais em 12 pacientes que foram submetidos a implante de stent seio venoso para o PTC depois de ter falhado a terapia médica máxima tolerada. Um gradiente de manométrico > 4 mmHg foi encontrada em todos os pacientes (faixa 5 -28 mmHg), com redução ou resolução após implante de stent. Onze dos 12 pacientes tiveram melhora visual ou estabilidade, e dor de cabeça resolvidos ou melhorou em 7 pacientes. O zumbido pulsátil também remetido em 11 pacientes em quem estava presente. Fizemos identificar dois pacientes que desenvolveram uma nova estenose proximal ao stent, e postulamos que a anatomia triangular do seio venoso pode contribuir para o colapso do segmento imediatamente proximal ao stent cilíndrico. Futuro modificação do tamanho do stent podem impedir esta ocorrência. Com base em nossos dados e os dos outros, obtemos ressonância magnética com contraste venografia em todos os pacientes PTC e considerar o uso de stent em casos apropriados.

Potenciais complicações de implante de stent venoso incluem migração do stent, a perfuração do seio venoso, intra-stent trombose, hemorragia subdural, e proximal reestenose no stent. Tal como em nossa experiência, Kumpe et al . relatada dor de cabeça persistente após a colocação do stent em 10 dos 12 pacientes do sexo feminino com dor de cabeça antes do procedimento. Pos-stenting dor de cabeça muitas vezes é diferente em caráter do que a causada pela PIC elevada, resolve gradualmente, e é provavelmente devido à irritação local das meninges seguinte colocação de stent."

O site da SBNR (Sociedade Brasileira de Neurorradiologia Diagnóstica e Terapêutica) trouxe detalhes de como pode ser realizado esse procedimento. (http://sbnr.org.br/angioplastia-percutanea-de-seio-venoso-com-liberacao-de-endoprotese-tipo-stent/)

"ANGIOPLASTIA PERCUTÂNEA DE SEIO VENOSO COM LIBERAÇÃO DE ENDOPRÓTESE TIPO STENT

 A angioplastia dos seios venosos intracranianos é um procedimento cirúrgico realizado em sala de hemodinâmica, que consiste em se dilatar um vaso estenosado, liberando logo após uma endoprótese tipo Stent. Esta cirurgia é precedida por manomentria para verificação do gradiente de pressão pré e pós estenose. A indicação do procedimento é definida por seu médico(a) assistente e realizada por equipe especializada, tendo como finalidade o re-estabelecimento do fluxo sanguíneo através do vaso estenosado, tentando com isto reduzir a hipertensão venosa provocada pela estenose.

Abaixo estão listadas as possíveis complicações neurológicas relacionadas a angioplastia dos vasos supra-aórticos no per e pós operatório precoce:

- Trombose do stent;

- Perfuração do sistema venoso;

- Hemorragia intracerebral ou extra-axial.

Porcentagem de complicações neurológicas relacionadas à angioplastia em estudos médicos importantes:

- Complicações neurológicas transitórias ou leves;

- Complicações neurológicas permanentes;

- Óbito.

Dentre as complicações não neurológicas pode-se citar:

- Descompensação de doença pré existente;

- Reação alérgica ao contraste;

- Hematoma no local da punção;

- Outros: dor cervical, dor durante mastigação, reflexo vaso-vagal, hipotensão, descompensação de insuficiência renal, pseudoaneurisma em região da punção, hemorragia retro-peritoneal, reação pirogênica, infecção, reação alérgica aos produtos anestésicos e tromboembolia.

Complicações tardias, após 30 dias até anos pós angioplastia, são principalmente:

- Estenose intra Stent;

- Isquemia cerebral.

Além disso, sinais e sintomas como cefaleia, papiledema e tinidus podem permanecer após realização da angioplastia

Os dados abaixo foram baseados nos seguintes trabalhos científicos:

1- Fields et al Dural Venous sinus angioplastya and setnting for the treatment of idiopathic intracranial hypertension 2011 J NeuroIntervent Surg

2- Ahmed et al. Transverse Sinus Stenting for Idiopathic Intracranial Hypetension: A review of 52 patients and of model predictions 2012 AJNR"

Os estudos e ensaios clínicos, de acordo com os textos, sobre a utilização do Stent estão avançando no Brasil e no mundo. Acompanhem mais essa abordagem com um caso clínico de sucesso. 

"Ensaio Clínico Testes Nova Abordagem para hipertensão Intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral)

09-01-2012

Em um cérebro saudável, não há fluxo de sangue desobstruída a partir do cérebro para o pescoço (setas azuis).

Dr. Athos Patsalides e Dr. Marc Dinkin estão agora inscrever pacientes em um estudo de pesquisa aprovado pela FDA para a hipertensão intracraniana idiopática (HII), também conhecido como pseudotumor cerebral, uma doença que afeta principalmente mulheres jovens e pode levar à perda da visão. Este novo julgamento inovador está testando a eficácia da colocação de stent em pacientes com hipertensão intracraniana grave que não responderam a outros tratamentos.

HII é provocada pela alta pressão no fluido ao redor do cérebro, e o seu nome alternativo de pseudotumor cerebral surge a partir dos seus sintomas (dor de cabeça incluindo, visão turva ou dupla, zumbidos nos ouvidos), que são semelhantes às de um tumor cerebral. Mas HII não é um tumor no cérebro - a presença de um tumor ou outra condição deve ser descartada, a fim de fazer o diagnóstico. HII é diagnosticada quando não há outra causa conhecida para o aumento da pressão.

Esta ilustração mostra seio venoso bilateral estreitamento (círculos vermelhos).Como resultado do estreitamento bilateral, o fluxo de sangue do cérebro para o pescoço fica comprometida, o que contribui para a hipertensão intracraniana e os sintomas de pseudotumor cerebral.

Os tratamentos atuais para HII incluem medicação para reduzir a pressão intracraniana e colocação cirúrgica de uma derivação para drenar o excesso de líquido cefalorraquidiano (LCR). Infelizmente, muitos pacientes não respondem a qualquer um destes tratamentos, ou que experimentam efeitos colaterais que prejudicam sua qualidade de vida. Estes pacientes necessitam de uma alternativa: desconhecida pseudotumor cerebral pode levar a severa perda de visão, tornando-se imperativo que a condição de ser tratada e a pressão intracraniana reduzido.

Uma vez que alguns casos de HII está associado com estenose grave das grandes veias do cérebro (chamado "seios venosos"), este ensaio clínico irá avaliar a eficácia de segurança e de longo prazo de stent seio venoso em pacientes com HII severa que não respondeu a outros tratamentos. Os relatórios publicados nos últimos anos sugerem que o implante de stent fornecer seio venoso poderia ser uma opção de tratamento segura e eficaz para pacientes com estenose.

O estreitamento do seio venoso tem sido tratada com a colocação de um stent.Como resultado, o fluxo de sangue do cérebro para o pescoço é agora restaurado (setas azuis), aliviando a pressão intracraniana aumentada e os sintomas de pseudotumor cerebral.

O objetivo do nosso estudo é avaliar a segurança e a eficácia deste implante de stent, de forma controlada, usando rigorosos critérios de inclusão e exclusão, com a longo prazo clínica e imagiologia follow-up. É nossa esperança que, em um conjunto de seleção destes pacientes que são mostrados para ter estenose seio venoso significativo, aumento da pressão intracraniana e sintomas associados irá melhorar após o tratamento. (Assista a um vídeo do Dr. Patsalides explicando o ensaio clínico.)https://youtu.be/6-wZmTCfhfY

Este ensaio clínico é um esforço conjunto entre os Departamentos de Cirurgia Neurológica, Neurologia e Neurociências e Oftalmologia no Weill Cornell Medical College e NewYork-Presbyterian / Weill Cornell Medical Center. Para mais detalhes sobre o estudo, incluindo critérios de elegibilidade, consulte a lista naclinicaltrials.gov ou entre em contato com o Dr. Patsalides em 212-746-2821 ouatp9002@med.cornell.edu ou Dr. Dinkin em 646-962-4297 ou mjd2004 @ med.cornell.edu.

Aprovado IRB # 1004011008

Avaliado por: Athos Patsalides, MD
Originalmente publicado fevereiro 2012
Última avaliação / Última atualização: novembro 2014
Ilustrações por Thom Graves

"A história do paciente: uma solução real para um Pseudotumor

Eu sofria de dores de cabeça durante todo meus vinte anos, e eu sempre pensei que eles eram enxaquecas. As dores de cabeça ficou muito pior quando eu estava grávida - que afetou a minha visão e eu realmente perder minha visão brevemente (mas inteiramente) várias vezes ao dia. Foi assustador!

Um dia meu neurologista estava olhando atrás dos meus olhos e pensei que o nervo óptico parecia inchada. Eu fui para Wills Eye Hospital, na Filadélfia, onde foi finalmente diagnosticada com pseudotumor cerebral. Claro que foi ótimo para finalmente saber o que estava errado, mas ele não parecia como se não houvesse nada que alguém pudesse fazer por mim.

Estes episódios durou durante toda a minha gravidez, e eu tinha que entregar cinco semanas mais cedo porque meus médicos pensaram que eu estava ficando cego.

Isso foi há cinco anos. Depois que eu tive o bebê, eu estava tomando Imitrex para enxaquecas e meu neurologista me colocou em Diamox para aliviar a pressão na minha cabeça, e eu parecia melhorar um pouco. Eu ainda tinha dores de cabeça constantes, mas pelo menos minha visão era melhor. Eu aprendi a gerir principalmente as dores de cabeça, mas eles afetaram o meu trabalho e minha vida social - Eu tive que tomar muitas pausas do computador, e eu perdi muitos dias de trabalho quando as dores de cabeça eram os mais graves. Eu também ficou de fora em um monte de eventos familiares - às vezes eu simplesmente sentia muito doente para participar da diversão.

Eu também estava tendo outros sintomas, mas na época eu não conectá-los para as dores de cabeça. Várias vezes eu fui ao meu médico regular para o que eu pensei que era uma infecção no ouvido. Eu continuei a ouvir este ruído balançando na minha cabeça, como um batimento cardíaco acelerado. Mesmo quando ele estava em completo silêncio, ouvi o ruído em minha cabeça.Meu médico disse que era acúmulo de cera nos ouvidos e recomendou que eu limpá-los. O barulho ficou progressivamente pior ao longo do tempo, mantendo-me à noite e tornando-se muito difícil se concentrar.

Mas, em dezembro de 2013, eu estava trabalhando na minha mesa na Universidade de Princeton, quando de repente eu tenho uma dor de cabeça muito ruim e visão turva. Houve um surto de meningite em Princeton no momento, então eu fui para o meu hospital local e insistiu em uma punção lombar. A boa notícia era que eu não tinha meningite; a má notícia foi que a pressão no meu líquido cefalorraquidiano (LCR) estava perigosamente alta.

Os médicos do hospital local recomendado Eu tenho um shunt colocado no meu cérebro para reviver a pressão, o que iria ajudar com os sintomas de dor de cabeça e problemas de visão. Eu queria ter feito o procedimento em um hospital de topo, e meu pai tinha um amigo que conhecia o Dr. Theodore Schwartz em NewYork-Presbyterian / Weill Cornell Medical Center. Depois de fazer uma chamada para o Dr. Schwartz, eu sabia que a decisão certa era ir para o melhor. Eu levei um passeio de ambulância de duas horas de Nova York.

A noite antes da cirurgia que fez este tipo especial de ressonância magnética chamado de MRV - venografia por ressonância magnética, que usa imagens da RM de olhar para suas veias. Na manhã seguinte, quando eu estava me preparando para a cirurgia, Dr. Schwartz entrou e disse: "boa notícia - encontramos um estreitamento em uma veia do seu cérebro na MRV." Eu me lembro de pensar: "Como é que uma boa notícia? "

A boa notícia foi que o Dr. Schwartz disse que eu deveria falar com o Dr. Athos Patsalides, que estava conduzindo um ensaio clínico para pseudotumor e parecia que eu seria um candidato perfeito.Como muitas pessoas com pseudotumor cerebral, eu tinha o que é chamado de estenose de seio venoso, ou um estreitamento em algumas das veias em meu cérebro. O julgamento foi para abrir o estreitamento que com um pouco de stent que poderia ser feito com cirurgia minimamente invasiva - apenas um pouco incisão na virilha, eo stent seria serpenteou-se através dos vasos sanguíneos para o meu cérebro.

Toda a minha família estava comigo no hospital naquele dia, pois todos nós pensei que estava tendo a cirurgia de derivação. Todos nós tivemos um monte de perguntas. Dr. Patsalides e Dr. Dinkin eram tão paciente e tão completa, em responder a todas elas.

Isso foi quando eu descobri que eu seria paciente número 10 no julgamento. Eu estava muito nervoso sobre isso, mas pelo menos eu não seria o primeiro! Juntos, todos nós decidimos que essa era a melhor coisa a fazer, que o ensaio clínico era o caminho a percorrer. Depois de passar todo esse tempo com os médicos Eu sabia que estava em boas mãos sempre.

A cirurgia foi em 19 de dezembro de 2013, apenas alguns dias antes do Natal. A partir do momento que entrei na sala de cirurgia, Dr. Patsalides estava ao meu lado. Ele me manteve informado sobre tudo o que estava acontecendo, enquanto estava a acontecer.

Meu maior medo era que eu tinha que estar acordado para a primeira hora, enquanto eles testaram para confirmar a presença da estenose. Eu estava tão assustado quanto poderia ser que eu estava indo para sentir alguma coisa, mas o Dr. Patsalides manteve a me explicar o que estava acontecendo e me tranquilizar Eu ficaria bem. Ele continuou me falando, me pedindo para contar-lhe sobre a minha família, e constantemente check-in para ter certeza que eu estava bem. Eu posso honestamente dizer que eu estava perfeitamente calmo e relaxado, sabendo que o Dr. Patsalides ia fazer os meus anos de dor ir embora.

A primeira hora foi gasto para fazer o teste, e me lembro de orar como eu estava sobre a mesa, por favor, deixe-me passar este teste, porque eu preciso para ser corrigido. Felizmente para mim, eu passei. Dr. Patsalides me disse que era hora de seguir em frente para a próxima fase, e ele saiu para falar com a minha família. Eu me lembro dele vindo de volta e me dizendo que todos tinham me enviou seu amor, e isso é a última Lembro-me até que eu acordei na recuperação.

Imediatamente após a cirurgia eu tive bastante dor de cabeça, como se tivesse sido atingido na cabeça, mas os anos de calor pulsante de volta na minha cabeça tinha desaparecido. Foi incrível! Depois de algumas horas e alguns medicamentos para a dor, eu me senti melhor. Eu passei a noite na UTI e os cuidados que recebi foi incrível. No dia seguinte eu estava de pé e caminhar.Eu quase não teve dor na virilha da incisão, apenas uma dor de cabeça residual. Eu realmente não podia acreditar o quão incrível eu me sentia.

Dois dias depois da cirurgia eu era capaz de ir para casa, apenas a tempo para o Natal. Eu estava em esteróides e diluentes de sangue, e eu tinha dores de cabeça de vez em quando por uma semana ou assim. Mas por véspera de Ano Novo, apenas 12 dias após a cirurgia, eu me senti muito bem - nenhuma dor de cabeça, sem ruídos nos ouvidos, sem problemas com a minha visão, nada.Eu não acho que eu nunca me senti melhor em minha vida. Foi como um milagre!

Foi apenas cerca de três meses desde a cirurgia e me sinto ótimo.Antes da cirurgia, a minha vida estava cheia de dor de cabeça, o ruído constante em meus ouvidos, e perda de visão. Minha vida agora é incrível - livre de dor de cabeça, sem ruído, e nenhum dos "episódios" de visão que eu tinha antes. Eu sinto como se eu ficar melhor a cada dia. (As fotos nesta página são do dia eu vi Dr. Patsalides e Dr. Dinkin para o meu três meses visita de acompanhamento.)

Digo, pelo menos uma pessoa por dia como incrível é que temos um procedimento como este. Esta equipe é realmente no negócio de mudar a vida das pessoas, e eu recomendaria que alguém deu a oportunidade de ter este procedimento deve agir e confiar nos médicos. Eles são a equipe mais incrível que você nunca vai ter a oportunidade de ter cuidado para você. Esta foi a melhor decisão que já tomei - que mudou minha vida!"

Diante de todo exposto, é interessante sempre uma conversa esclarecedora com seu médico para que o mesmo avalie todas as circunstâncias que envolvem um procedimento cirúrgico.

O conhecimento de todos os aspectos é sempre muito importante. 

Espero que este post esclareça algumas dúvidas de vocês, como esclareceu para mim. 

Lembrando que o médico deverá ser consultado. Sempre!!!

Um grande abraço;

Lih!!!

Fonte: http://weillcornellbrainandspine.org/patient-story/patients-story-real-solution-pseudotumor
http://weillcornellbrainandspine.org/in-the-news/clinical-trial-tests-new-approach-idiopathic-intracranial-hypertension-pseudotumor
http://sbnr.org.br/angioplastia-percutanea-de-seio-venoso-com-liberacao-de-endoprotese-tipo-stent/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4278127/

Tradução feita através do Google Translate
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